ระบบสารสนเทศของเทศบาลเมืองเขลางค์นคร

ปีงบประมาณ

เลขบัตรประจำตัวประชาชน *

หมายเลขโทรศัพท์ *

คำนำหน้า *

ชื่อ-สกุล *

ชื่อเล่น

เพศ *

วันเดือนปีเกิด (วว/ดด/ปี พ.ศ.)

สัญชาติ

ที่อยู่บ้านเลขที่ *

ชุมชน *

อาชีพ

รายได้ (บาท/เดือน)

ระดับการศึกษา

ประเภทผู้ด้อยโอกาส

สภาพปัญหาความเดือดร้อน

ด้านเงิน (ระบุจำนวน/รายละเอียด)

ด้านสิ่งของ (ระบุ)

ความช่วยเหลืออื่นๆ

บัตรประจำตัวประชาชน * รองรับไฟล์ .jpg .png .gif .pdf (บังคับ)

ทะเบียนบ้าน รองรับไฟล์ .jpg .png .gif .pdf (ไม่บังคับ)

อัพโหลดรูปภาพประกอบ สามารถเลือกได้หลายรูป (รองรับไฟล์ .jpg .png .gif)

ยกเลิก